問診票ダウンロード

インフルエンザワクチンをご予約の方は、接種当日の待ち時間短縮のため、事前に問診票をご記入のうえご持参ください。

ご家族で接種される場合は、接種される方全員分の問診票をご用意ください。

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【インフルエンザ予防接種 問診票をダウンロード】

尾張旭市65歳以上
瀬戸市65歳以上
任意接種
フルミスト

PDFを印刷し、ご記入のうえ接種当日にお持ちください。

※WEB問診をご利用いただける方は、WEB問診の事前入力でも構いません。